ביצוע מבדק My Pink Check

אישי

משפחתי גנטי

פוריות

אורח חיים

בשאלון זה ישנם 4 שלבים

כל שדות הטופס הינם שדות חובה

את בשלב "אישי" שלב 1 מתוך 4

* מה הגיל שלך?

אישי

* האם אובחנת כבעלת מבנה שד צפוף או סמיך או ריבוי ציסטות?

אישי

* האם במהלך חייך קיבלת אבחנה של סרטן שד ו/או הנך מחלימה מסרטן השד ו/או הנך עוברת תהליך אבחוני או טיפולי הקשור לסרטן השד?

אישי

* האם במהלך חייך ביצעת ביופסיה מהשד עם תוצאה שפירה (לא סרטני)?

אישי

* האם נחשפת לטיפול קרינתי לאזור בית החזה בגיל הילדות או הנעורים?

אישי

0

ירוק

0

ירוק

0

ירוק

0

ירוק

    מזהה יחודי

    מה הגיל שלך?

    האם אובחנת כבעלת מבנה שד צפוף או סמיך או ריבוי ציסטות?

    האם במהלך חייך קיבלת אבחנה של סרטן שד ו/או הנך מחלימה מסרטן השד ו/או הנך עוברת תהליך אבחוני או טיפולי הקשור לסרטן השד?

    האם במהלך חייך ביצעת ביופסיה מהשד עם תוצאה שפירה (לא סרטני)?

    כמה ביופסיות ביצעת?

    האם נחשפת לטיפול קרינתי לאזור בית החזה בגיל הילדות או הנעורים?

    האם במשפחה שלך היו מקרים של סרטן השד ו/או שחלה ו/או שניהם?

    האם אובחן סרטן השד במשפחת האם או האב הביולוגיים בדרגת קרבה ראשונה (הורים, אח/ות, ילדים)?

    אם

    אב

    אחות, אחות למחצה

    אח, אח למחצה

    בת

    בן

    האם אובחן סרטן השד במשפחת האם או האב הביולוגיים דרגת קרבה שנייה (סבתא/סבא, דודות/דודים, בנות/בני דודים)?

    סבתא

    סבא

    דוד

    דודה

    בן דוד

    בת דודה

    אחיין

    אחיינית

    האם אובחן סרטן השחלה במשפחת האם או האב הביולוגיים בדרגת קרבה ראשונה (הורים, אח/ות, ילדים)?

    אם

    אחות, אחות למחצה

    בת

    האם אובחן סרטן השחלה במשפחת האם או האב הביולוגיים דרגת קרבה שנייה (סבתא/סבא, דודות/דודים, בנות/בני דודים)?

    סבתא

    דודה

    בת דודה

    אחיינית

    אמא או תורמת ביצית

    סבתא מצד אמא

    סבא מצד אמא

    אבא או תורם זרע

    סבתא מצד אבא

    סבא מצד אבא

    האם בצעת בדיקה לאיתור מוטציות נפוצות בגנים BRCA2 או BRCA1?

    האם מישהו מבני המשפחה שלך מצד האם ו/או האב בצעו בדיקה לאבחון נשאות גנטיות בגנים BRCA2 או BRCA1?

    אם

    אב

    אחות, אחות למחצה

    אח, אח למחצה

    בת

    בן

    סבתא

    סבא

    דודה

    דוד

    בת דודה

    בן דוד

    אחיינית

    אחיין

    מהו גיל קבלת מחזור ראשון?

    מהו גיל הפסקת המחזור החודשי (התחלת גיל המעבר)?

    האם לאורך חייך נטלת גלולות למניעת הריון?

    האם ביצעת טיפולי פוריות (IVF) או שימור ביציות?

    האם הנך מקבלת או קיבלת בעבר טיפול הורמונאלי חלופי (HRT) לגיל המעבר?

    מה היה גילך בעת ההיריון הראשון שלך שהסתיים בלידה?

    האם הנקת לאחר הלידה?

    BMI

    האם המשקל שלך כיום הינו 5 ק"ג ומעלה מהמשקל הרגיל שלך בגיל בגרות? (משקל בזמן הריון אינו רלוונטי לשאלה זו)

    בממוצע, האם את מבצעת לפחות 4 שעות של פעילות גופנית אירובית מתונה או לחלופין שעתיים של פעילות גופנית אירובית עצימה, בשבוע?

    בממוצע, כמה כוסות משקה אלכוהולי הנך צורכת בשבוע?

    האם הנך מעשנת?

    צבע אישי?

    צבע משפחתי גנטי?

    צבע פוריות?

    צבע אורח חיים?