* האם הנך מעשנת?

אורך חיים

* בממוצע, כמה כוסות משקה אלכוהולי הנך צורכת בשבוע?

אורך חיים

* בממוצע, האם את מבצעת לפחות 4 שעות של פעילות גופנית אירובית מתונה או לחלופין שעתיים של פעילות גופנית אירובית עצימה, בשבוע?

אורך חיים

האם המשקל שלך כיום הינו 5 ק"ג ומעלה מהמשקל הרגיל שלך בגיל בגרות? (משקל בזמן הריון אינו רלוונטי לשאלה זו)

למה זה חשוב?

אורך חיים

אנא מלאי את הפרטים הבאים לחישוב BMI

במידה והנך בהריון אנא מלאי את הנתונים שלך לפני הכניסה להריון. If you are currently pregnant, please fill in your pre-pregnancy data. إذا كنت حاملا الرجاء تعبئة معطياتك قبل الدخول بالحمل. Если вы беременны, пожалуйста, заполните свои данные до того, как забеременеете.

אורך חיים

* האם הנקת לאחר הלידה?

פוריות

* מה היה גילך בעת ההיריון הראשון שלך שהסתיים בלידה?

פוריות

* האם הנך מקבלת או קיבלת בעבר טיפול הורמונאלי חלופי (HRT) לגיל המעבר?

פוריות

* האם ביצעת טיפולי פוריות (IVF) או שימור ביציות?

פוריות

* האם לאורך חייך נטלת גלולות למניעת הריון?

פוריות

* מהו גיל הפסקת המחזור החודשי (התחלת גיל המעבר)?

פוריות

* מהו גיל קבלת מחזור ראשון?

פוריות

* האם מישהו מבני המשפחה שלך מצד האם ו/או האב בצעו בדיקה לאבחון נשאות גנטיות בגנים BRCA2 או BRCA1?

משפחתי

* האם בצעת בדיקה לאיתור מוטציות נפוצות בגנים BRCA2 או BRCA1?

משפחתי

* סבא מצד אבא

משפחתי

* סבתא מצד אבא

משפחתי

* אבא או תורם זרע

משפחתי

* סבא מצד אמא

משפחתי

* סבתא מצד אמא

משפחתי

* אמא או תורמת ביצית

משפחתי

* האם במשפחה שלך היו מקרים של סרטן השד ו/או שחלה ו/או שניהם?

משפחתי

* האם נחשפת לטיפול קרינתי לאזור בית החזה בגיל הילדות או הנעורים?

אישי

* האם במהלך חייך ביצעת ביופסיה מהשד עם תוצאה שפירה (לא סרטני)?

אישי

* האם במהלך חייך קיבלת אבחנה של סרטן שד ו/או הנך מחלימה מסרטן השד ו/או הנך עוברת תהליך אבחוני או טיפולי הקשור לסרטן השד?

אישי

* האם אובחנת כבעלת מבנה שד צפוף או סמיך או ריבוי ציסטות?

אישי

* מה הגיל שלך?

אישי